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  • Speech, Language and Hearing Sciences

    Formulario de Consentimiento para el Tratamiento y Acuerdo Financiero

  • FECHA DE NACIMIENTO
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  • Gracias por elegir el Departamento de Ciencias del Habla, Lenguaje y Audición en MSJ para brindar servicios a usted y su familia. Al firmar este formulario, usted indica que:
  • 1. Usted da su consentimiento para que el Departamento de Ciencias del Habla, Lenguaje y Audición en MSJ lo trate a usted y/o a su familiar.
  • Consentimiento para Detección/Evaluación:
  • Consentimiento para Sesiones Individuales:
  • Consentimiento para Sesiones Grupales:
  • *Consentimiento para Sesiones de Telemedicina:*
  • 2. Usted entiende la política financiera del Departamento de Ciencias del Habla, Lenguaje y Audición.
  • Política Financiera: Actualmente, el Departamento de Ciencias del Habla, Lenguaje y Audición no cobra una tarifa por los servicios individuales o las sesiones grupales. Todos los servicios individuales y las sesiones grupales son gratuitos.
  • Por favor, firme a continuación para reconocer que ha revisado y comprende estas políticas.
  • Fecha:
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  • *Se utiliza una plataforma segura (Zoom) con protección de privacidad para las sesiones de telemedicina.
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