Pediatricadvanced_SPCounseling_Intake

CUESTIONARIO DE ADMISIÓN PARA ASESORAMIENTO

(Este formulario debe ser rellenado por los padres o el cuidador principal del niño)
Nombre del niño:*
Apellido del niño:*
Fecha de Nacimiento:*

MonthDayYear
Date
DESCRIBA EL PROBLEMA QUE ESTÁ CAUSANDO LA NECESIDAD DE SERVICIOS:
Si está separado o divorciado, ¿qué edad tenía el niño cuando se separaron?
¿Cuál es el acuerdo de custodia?
Si hay hermanos o hermanas que vivan fuera del hogar, indique sus nombres y edades:
PROBLEMAS ACTUALES
Por favor, enumere las preguntas que tenga y/o describa brevemente las dificultades actuales para las queb usca ayuda:

0/200
¿Desde cuándo le preocupa este problema?
¿Qué edad tenía el niño cuando notó el problema por primera vez?
¿Qué parece aliviar el problema?
¿Qué parece empeorar el problema?
¿Ha recibido el niño evaluación o tratamiento para el problema actual o un problema similar?

SíNo
En caso afirmativo, ¿cuándo y con quién?
*** Adjunte a este documento copias de los informes de evaluación
LISTA DE CONTROL SOCIAL Y DEL COMPORTAMIENTO
Marque con una X cualquier comportamiento o problema que su hijo presente actualmente:

Prefiere estar solo.Tiene dificultades con los cambios/transicionesNo se lleva bien con sus hermanos y hermanasEs agresivoEs tímido o tímidaSe interesa más por las cosas (objetos que por las personas)Tiene un comportamiento que podría ser peligroso para sí mismo o para los demás (descríbalo)Chupa el pulgarMoja la camaMienteRobaAcaparaHabilidades especialesIndecisión ante situaciones nuevas.Dificultad en las relaciones con los compañerosMiedosoDemasiado cautelosoTiene berrinches frecuentesTiene pesadillas frecuentesTiene problemas para dormirseSe balancea de un lado a otroCamina de puntillasSe golpea la cabezaTiene miedos especialesTiene problemas para hacer contacto visual.Se muerde las uñasProblemas con la alimentaciónEs tercoEs demasiado activoTiene episodios de mirada fijaEs impulsivoEs lento para aprenderSe rinde fácilmenteTiene problemas para ir al bañoRutinas, compulsiones, obsesiones
Otro (Describa)
Tiene un comportamiento que podría ser peligroso para sí mismo o para los demás (descríbalo)
Habilidades especiales (describir)
Tiene miedos especiales (descríbalos)
Evitación/miedo relacionado con

las fiestas de cumpleaños de la escuelacomunidad
Tiene problemas para ir al baño (describir)
Rutinas, compulsiones, obsesiones (describa)
¿Hay alguna otra información que crea que podría ayudarme a trabajar con su hijo o su familia?
HISTORIAL MÉDICO Y MENTAL DE LA FAMILIA

Rellene cualquier enfermedad o afección que haya padecido cualquier miembro de la familia. Cuando marque un punto, anote la relación del miembro de la familia con el niño.
Consumo de sustancias:Indique el tipo de sustancia:
Relación con el niño: consumo de sustancias
Relación con el niño (Cáncer):
Relación con el niño (Diabetes):
Relación con el niño (Problemas cardíacos):
Relación con el niño (Epilepsia):
Relación con el niño (Discapacidad/retraso intelectual):
Relación con el niño (Dificultades escolares):
Relación con el niño (Dificultades lingüísticas):
Relación con el niño (Discapacidad auditiva):
Relación con el niño (Síndrome de Down):
Relación con el niño (TDAH:(Trastorno por déficit de atención con hiperactividad):
Relación con el niño (Trastorno de Ansiedad):
Relación con el niño (Trastorno del espectro autista:):
Relación con el niño (TOC:(Trastorno obsesivo compulsivo):
Relación con el niño (Depresión:):
Relación con el niño (Trastorno Bipolar:):
Relación con el niño (Historial de TEPT/Trauma:(Trastorno de estrés postraumático):
Relación con el niño(Esquizofrenia:):
Relación con el niño (Trastorno de la personalidad):
Otro:
Relación con el niño (Otro):
INFORMACIÓN CONDUCTUAL Y MÁS
¿Cuáles son las fortalezas de su hijo?
¿Cuáles son sus actividades favoritas?
¿Cuáles son sus actividades menos favoritas?
¿Ha tenido su hijo problemas con la ley?

SíNo
En caso afirmativo, descríbalo brevemente:
¿Qué técnicas disciplinarias suele utilizar cuando su hijo se comporta de forma inapropiada? Marca con una X cada técnica que utilice:

Ignorar el comportamiento problemáticoRegañar al niñoDarle unos azotesAmenazar al niñoRazonar con el niñoRedirigir el interés del niñoOrdenar al niño que se siente en la sillaMandar al niño a su habitaciónQuitarle algún tipo de actividad
Otro (describa)
**Por favor, adjunte copias de cualquier informe de evaluación psicológica previa, planes de comportamiento y/o datos de comportamiento, si están disponibles

¿Hace bien su hijo/a lo siguiente? (Marque con un círculo sí/no) Explique si es necesario.

	Sí	No
Se despierta durante la noche
Le cuesta dormirse:
Le cuesta despertarse por la mañana:
Duerme en su propia cama:
Toma siestas durante el día:
Es quisquilloso con la comida:
Evita ciertas texturas:
Tiene arcadas con alimentos o utensilios:
Evita los alimentos que requieren mucha masticación:
Es Independiente para ir al baño:
Sigue la rutina de entrenamiento para ir al baño:
Dificultad para jugar solo:
Dificultad con juego imaginario:
Dificultad para utilizar los aparatos del parque infantil:
Evita su hijo ciertos tipos de juguetes (por ejemplo, juguetes con textura):
Evita su hijo los juegos que ensucian (por ejemplo, arena, pintura, pegamento, etc.):
Dificultad para jugar con otros niños:

Describa las habilidades/interacciones de su hijo con los compañeros:
(Elementos a tener en cuenta - hacer y mantener amigos, habilidades sociales, capacidad para jugar con otros, conocer gente nueva, etc.)
Describa la rutina de su hijo a la hora de acostarse:
Alimentación: Explique
Ir al Baño: Explique
Duración del juego:

1-2 min5-10 minmás
Comportamiento:
Su hijo tiene berrinches:

SíNo
¿Su hijo muestra arrebatos (los arrebatos son más largos que los berrinches):

SíNo
¿Ha observado algún factor que provoque estos comportamientos? En caso afirmativo, describa:
¿Qué estrategias utiliza para calmar a su hijo durante un berrinche?
Relación con el niño (Consumo de sustancias):
Should be Empty:

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INFORMACIÓN CONDUCTUAL Y MÁS

Comportamiento: