Nombre
*
Nombre del Niño:
Apellido del niño
Fecha de Nacimiento
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-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Admisión a Terapia Ocupacional y Perfil Ocupacional
¿Cuáles son las fortalezas de su hijo?
¿Cómo describiría a su hijo en una frase?
Enumere todas las preocupaciones que tenga:
Enumere las preocupaciones que tiene sobre la rutina diaria de su hijo: (Incluyendo la rutina de la mañana, la escuela, comer, dormir, vestirse)
¿Cuáles son sus objetivos principales en relación con la terapia?
HISTORIA ESCOLAR
Preferencia de mano
Se ha repetido algún grado?
¿Qué dice el profesor sobre su hijo?
¿Cómo se siente su hijo en la escuela?
¿Le preocupa la participación o el rendimiento de su hijo en la escuela?
S
N
En caso afirmativo, explique
HISTORIAL DE DESARROLLO
A veces los niños actúan o parecen más jóvenes que su edad cronológica. ¿Qué edad cree que describe mejor a su hijo y por qué?
NAAutoayuda: (Marque S/N)
Rows
S
N
Ponerse la camisa independientemente
Se abotona solo
Cierra cremalleras independientemente
Se amarra los zapatos
Se abrocha independientemente
Se viste solo
Alcanzar objetos
Alimentarse con los dedos
Usar el cuchillo para cortar
Comer con cuchara
Dibujar un círculo
Cortar con tijeras
Bañarse de forma independiente
Se peina
Entrenado para ir al baño: Popó
Pipí
Ir al baño de forma autónoma
¿Su hijo tiene dificultades para aprender nuevas habilidades motrices en comparación con otros niños de su edad? ¿Tiene algún ejemplo?
Rutinas Diarias: ¿Hace bien su hijo/a lo siguiente? (Marque con un círculo sí/no) Explique si es necesario.
Rows
Yes
No
Se despierta durante la noche:
Le cuesta dormirse:
Le cuesta despertarse por la mañana:
Duerme en su propia cama:
Duerme siestas durante el día:
Es quisquilloso con la comida:
Evita ciertas texturas:
Tiene arcadas con alimentos o utensilios:
Evita los alimentos que requieren mucha masticación: sí
Independiente para ir al baño:
Sigue la rutina de entrenamiento para ir al baño:
Dificultad para jugar solo:
Dificultad con juego imaginario:
Dificultad para utilizar los aparatos del parque infantil:
Evita su hijo ciertos tipos de juguetes (por ejemplo, juguetes con textura):
Evita su hijo los juegos que ensucian (por ejemplo, arena, pintura, pegamento, etc.):
Dificultad para jugar con otros niños:
Describa la rutina de su hijo a la hora de acostarse
Alimentación - Describa:
Ir al Baño - Describa:
Duración del juego:
1-2 min
5-10 min
Más
Jugando - Describa:
Heading
Su hijo tiene berrinches:
S
N
Frecuencia___________veces/día
Frecuencia___________veces/semana
¿Qué provoca los berrinches?
Duración de los berrinches:
¿Qué estrategias utiliza para calmar a su hijo durante un berrinche?
¿Qué es lo que mejor funciona para obtener la cooperación de su hijo?
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