CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

 Aunque los padres pueden esperar beneficios de esta evaluación para el niño, entienden perfectamente que no se puede garantizar ningún resultado concreto. Los padres entienden que son libres de interrumpir el tratamiento del niño en cualquier momento, pero que sería mejor discutir con el psicólogo cualquier plan para poner fin a la evaluación antes de hacerlo.
Los padres han discutido a fondo con el psicólogo lo que implica una evaluación psicológica y entienden y aceptan las normas sobre programación, pagos y citas perdidas. La conversación sobre el proceso de evaluación ha incluido los procedimientos de evaluación, la formulación diagnóstica de los problemas del niño e información sobre el mantenimiento de registros. Los padres han sido informados y comprenden el alcance de una evaluación, sus beneficios y riesgos previsibles y los posibles métodos alternativos de tratamiento.
Los beneficios principales de una evaluación incluyen la clarificación del diagnóstico, recomendaciones de tratamiento apropiadas para identificar los obstáculos y maximizar los puntos fuertes, un informe escrito para facilitar los servicios en la comunidad o la escuela, y la comprensión de los puntos fuertes y débiles del niño. Aunque la mayoría de las personas tienen una experiencia positiva durante el proceso de evaluación, existen algunos riesgos. La persona evaluada puede experimentar malestar (frustración, ansiedad, vergüenza, etc.). También es posible que la evaluación no responda a todas sus preguntas y sea necesario realizar más evaluaciones. Aunque las recomendaciones de evaluación y tratamiento se basan en las mejores prácticas, es posible que usted u otras personas no estén de acuerdo con las conclusiones basadas en el criterio profesional del Dr. Cometti. Es su decisión seguir las recomendaciones.
Los padres entienden que el psicólogo no presta servicios de urgencia. El psicólogo ha dicho a los padres a quién llamar si surge una emergencia y el psicólogo no está disponible. Los padres tienen acceso a una copia de este formulario y a un Aviso de Prácticas de Privacidad HIPAA en el sitio web de Pediatric Advanced Therapy (www.patkids.com). Una copia puede ser proporcionada si los padres no tienen acceso a Internet. Los padres entienden que la información sobre el informe de evaluación casi siempre se mantiene confidencial por el psicólogo y no se revela a otras personas además de los padres a menos que un padre autoriza dicha divulgación. Hay algunas excepciones, como se indica en el Aviso de Prácticas de Privacidad HIPAA. A continuación, se detallan algunas de esas excepciones:
 
1. El psicólogo está obligado por ley a denunciar a las autoridades competentes cualquier sospecha de maltrato o abandono infantil.
2. Si un niño le dice al psicólogo que tiene intención de hacer daño a otra persona, el psicólogo debe intentar proteger a la persona en peligro, incluso comunicándoselo a la policía, a la persona y a otros profesionales sanitarios. Del mismo modo, si un niño amenaza con hacerse daño a sí mismo, o la vida o la salud del niño está en peligro inmediato, el psicólogo tratará de proteger al niño, incluso, si es necesario, avisando a la policía y a otros profesionales sanitarios, quienes pueden ayudar a proteger al niño.
3. Si un niño está implicado en ciertos procedimientos judiciales, la ley puede obligar al psicólogo a revelar información sobre el tratamiento del niño. Estas situaciones incluyen disputas por la custodia de los hijos, casos en los que la condición psicológica de un paciente es un problema, demandas o quejas formales contra el psicoterapeuta, audiencias de compromiso civil y tratamiento ordenado por un tribunal.
4. Si el seguro médico o el plan de atención administrada de los padres y el niño reembolsan o pagan directamente al psicólogo, exigirán que se renuncie a la confidencialidad y que el psicólogo les facilite información sobre el tratamiento del niño.

5. El psicólogo puede consultar a otros profesionales sanitarios sobre el tratamiento del niño, pero al hacerlo no revelará el nombre del niño ni otra información que pueda identificarlo, a menos que se obtenga el consentimiento específico de uno de los padres. Además, cuando el psicólogo esté ausente o no disponible, es posible que un psicoterapeuta responda a las llamadas, por lo que deberá tener acceso a la información sobre el tratamiento del niño.
6. Si una cuenta con el psicólogo se vence y las partes responsables no elaboran un plan de pago, el psicólogo tendrá que revelar una cantidad limitada de información sobre el tratamiento de un paciente al tomar medidas legales para que se le pague. Esto incluiría los nombres del niño y de los padres, el número de la seguridad social, la dirección, las fechas y el tipo de tratamiento y el importe adeudado.
 
En todas las situaciones descritas anteriormente, el psicólogo intentará hablar de la situación con los padres antes de revelar cualquier información confidencial y revelará sólo la menor cantidad de información necesaria.
Los padres, como tutores legales del niño, tienen derecho a información general sobre lo que ocurre en la sesión de evaluación del niño, a información sobre cualquier peligro que el niño pueda presentar para sí mismo o para otros y, previa solicitud, a obtener copias del informe de evaluación del niño (con ciertas condiciones y excepciones). Los padres entienden que normalmente es mejor no pedir información específica sobre lo que se dijo en las sesiones de evaluación porque esto podría romper la confianza entre el niño y el psicólogo, especialmente en el caso de niños mayores de 12 años.
Los padres acuerdan que, en caso de que se dispute la custodia o el régimen de visitas del menor en un procedimiento judicial, cada uno de los padres y sus abogados no exigirán que el psicólogo testifique en ninguno de los procedimientos. El rol del psicólogo es de diagnóstico, y debido a esto, otros profesionales forenses estarían mejor capacitados y serían más apropiados para llevar a cabo este tipo de evaluación. Debido a estas limitaciones, el psicólogo tampoco dará ninguna opinión sobre la custodia, el régimen de visitas o cualquier otra cuestión legal. Si se produjera un procedimiento de este tipo, los padres aceptan que el rol del psicólogo se limite a proporcionar a un profesional de la salud mental designado para realizar dicha evaluación, y/o a los abogados, al tutor legal, si lo hubiera, y al juez que intervenga en el procedimiento legal, información escrita relativa al tratamiento del niño y/o el registro de este; el psicólogo proporcionará estos datos según lo exija la ley o previa autorización de cualquiera de los padres.
Si los padres y el niño participan en un plan de atención médica administrada, los padres han hablado con el psicólogo sobre su responsabilidad financiera en cuanto a los copagos y los límites del plan en cuanto al número de sesiones de terapia. Si los padres no participan en un programa de atención administrada, entienden que son plenamente responsables económicamente del tratamiento, incluida cualquier parte de los gastos no reembolsados por el seguro médico. El psicólogo también ha hablado de las opciones para la continuación del tratamiento cuando finalicen las coberturas del seguro médico.
Los padres entienden que tienen derecho a preguntar al psicólogo sobre su formación y cualificaciones y sobre dónde presentar quejas sobre la conducta profesional del psicólogo.
Al firmar a continuación, los padres indican que han leído y comprendido este acuerdo, que dan su consentimiento al psicólogo para una evaluación psicológica del niño y que tienen la condición legal necesaria para dar su consentimiento para una evaluación psicológica del niño.

 Asunción de Riesgos

 Reconozco que hay un riesgo inherente en el uso del equipo de terapia donde mi hijo puede tomar un descanso de las actividades de prueba, o donde el psicólogo puede recoger datos de apoyo informal, y estoy de acuerdo en asumir dicho riesgo e indemnizar y mantener Pediatric Advanced Therapy y su personal, de cualquier y todas las pérdidas y reclamaciones por cualquier lesión u otros daños que se produzcan a mí mismo, mi hijo o nuestras pertenencias.

Consentimiento Informado - Pruebas Psicológicas por Telesalud (“Telehealth”)

 El lugar principal para mi tratamiento de psicoterapia será la oficina de Pediatric Advanced Therapy en Matthews, NC. Entiendo que la telesalud incluye la práctica de la atención médica, incluida la atención de salud mental, el diagnóstico, la consulta, el tratamiento, la transferencia de datos médicos y la educación mediante audio interactivo, vídeo y / o comunicaciones de datos. Entiendo que la telesalud también implica la comunicación de información sobre mi salud médica/mental, tanto oral como visual, a otros profesionales sanitarios. Entiendo que tengo los siguientes derechos con respecto a la telesalud:
 
(1) Tengo derecho a negar o retirar mi consentimiento en cualquier momento sin que ello afecte a mi derecho a recibir atención o tratamiento en el futuro ni suponga un riesgo de pérdida o retirada de las prestaciones del programa a las que de otro modo tendría derecho.
(2) Las leyes que protegen la confidencialidad de mi información médica también se aplican a la telesalud. Como tal, entiendo que la información revelada por mí durante el curso de mi terapia es generalmente confidencial. Sin embargo, hay excepciones obligatorias y permisivas a la confidencialidad incluyendo, pero no limitado a: reportar abuso de niños, ancianos y adultos dependientes; amenazas expresas de violencia hacia una víctima determinable; y cuando hago de mi estado mental o emocional un asunto en un procedimiento legal. (Véanse los formularios de Aviso de Prácticas de Privacidad de la HIPAA, que se me han facilitado, para más detalles sobre la confidencialidad y otras cuestiones). También entiendo que la divulgación de cualquier imagen o información personalmente identificable de la interacción de telesalud a investigadores u otras entidades no se producirá sin mi consentimiento por escrito.
(3) Entiendo que existen riesgos y consecuencias de la telesalud. Estos pueden incluir, pero no se limitan a, la posibilidad, a pesar de los esfuerzos razonables por parte de mi psicólogo, que: la transmisión de mi información médica podría ser interrumpida o distorsionada por fallos técnicos; la transmisión de mi información médica podría ser interrumpida por personas no autorizadas; el almacenamiento electrónico de mi información médica podría ser accedido por personas no autorizadas y/o malentendidos pueden ocurrir más fácilmente, especialmente cuando la atención se presta de manera asíncrona. Además, comprendo que los servicios y la atención basados en la telesalud pueden no dar los mismos resultados ni ser tan completos como el servicio presencial. También comprendo que si mi psicólogo cree que estaría mejor atendido por otra forma de servicio (por ejemplo, servicio presencial), se me hará la transición a esa prestación de servicios con este grupo, si es logísticamente posible para mí, o se me derivará a un psicólogo de mi zona que pueda prestar dicho servicio.
(4) Entiendo que puedo beneficiarme de la telesalud, pero no se pueden garantizar ni asegurar los resultados. Las ventajas de la telesalud pueden incluir, entre otras, las siguientes: se evitan las dificultades de transporte y desplazamiento; se reducen al mínimo las limitaciones de tiempo; y puede haber una mayor oportunidad de prepararse con antelación para las sesiones.
(5) Entiendo que tengo derecho a acceder a mi información médica y a copias de mis expedientes médicos de acuerdo con la ley de Carolina del Norte. He leído y comprendo la información proporcionada anteriormente, que también se me ha explicado verbalmente. La he discutido con mi psicólogo, y todas mis preguntas han sido contestadas a mi satisfacción.
(6) Entiendo que las compañías de seguros pueden revocar la cobertura / reembolso de los servicios de telesalud en cualquier momento y Pediatric Advanced Therapy no es responsable de estos cambios.
(7) Entiendo que es obligatorio que el cliente se encuentre en el estado de Carolina del Norte para que las sesiones se lleven a cabo debido a los requisitos de licencia del estado. Entiendo que, si estoy fuera del estado, mi sesión será cancelada y reprogramada.