PROBLEMAS QUE SE PRESENTAN
Nombre del niño:
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Apellido del niño:
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Fecha de Nacimiento:
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Month
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Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Fecha
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2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Por favor, enumere las preguntas que tenga y/o describa brevemente las dificultades actuales para las que busca ayuda:
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¿Desde cuándo es un problema?
¿Qué edad tenía el niño cuando se observó el problema por primera vez?
¿Por qué cree que se produce el problema?
¿Qué parece ayudar al problema?
¿Qué parece empeorar el problema?
¿Ha recibido el niño evaluación o tratamiento para el problema actual o un problema similar?
Sí
No
En caso afirmativo, ¿cuándo y con quién?
¿Está su hijo bajo el cuidado de un psiquiatra?
Sí
No
En caso afirmativo, explique:
HISTORIAL DE NACIMIENTO Y DESARROLLO
Enumere cualquier defecto congénito:
□ Otro (describa)
Por favor, evalúe a su hijo en los siguientes comportamientos: Marque con un círculo 1 si el comportamiento de la izquierda estuvo presente la mayor parte del tiempo. Encierre en un círculo 5 si el comportamiento de la derecha estuvo presente la mayor parte del tiempo. Las etapas intermedias están representadas por 2, 3 y 4. Si hay dos comportamientos en la lista (por ejemplo, rabietas y golpearse la cabeza), marque el que estaba presente.
Rows
1
2
3
4
5
Tranquilo y contento -> Cólico e irritable
Muy fácil de alimentar -> Problemas diarios de alimentación
Dormía bien -> Problemas frecuentes para dormir
Normalmente relajado -> Casi siempre inquieto
Poco activo -> Hiperactivo
Se calma fácilmente -> Berrinches/Golpes a la cabeza
Cauteloso y atento -> Propenso a los accidentes/Temerario
Coordinado -> Descoordinado
Disfrutaba del contacto visual -> Evitaba el contacto visual
Le gusta la gente -> No le gusta el relacionarse con la gente
Se calma fácilmente -> Berrinches/Golpes a la cabez
Berrinches
Golpes a la cabeza
Cauteloso y atento -> Propenso a los accidentes/Temerario
Propenso a los accidentes
Temerario
Otros problemas o preocupaciones relacionados con la infancia o el desarrollo en la primera infancia:
HISTORIAL EDUCATIVO
Si su hijo tiene un IEP, ¿cuál es la categoría de discapacidad que se le aplica?
¿Le preocupan las habilidades académicas de su hijo?
Sí
No
Otro
En caso afirmativo, explique:
¿Recibe el niño servicios de apoyo académico?
Sí
No
En caso afirmativo, explique:
¿Tiene el niño un comportamiento inapropiado en la escuela?
Sí
No
En caso afirmativo, explique:
¿El maestro de su hijo le ha comunicado algún problema que le preocupe?
Sí
No
En caso afirmativo, explique:
LISTA DE CONTROL SOCIAL Y DE COMPORTAMIENTO
Marque con una cruz cualquier comportamiento o problema que su hijo muestre actualmente:
Tiene dificultades para hablar
Tiene dificultades con la audición
Tiene dificultades con el lenguaje
Tiene dificultades con la visión
Tiene dificultades de coordinación
Prefiere estar solo
Tiene dificultades con el cambio/la transición
No se lleva bien con sus hermanos y hermanas
Es agresivo
Es tímido o reservado
Se interesa más por las cosas (objetos que por las personas)
Tiene un comportamiento que podría ser peligroso para sí mismo o para los demás
Tiene miedos especiales
Tiene problemas para hacer contacto visual.
Se muerde las uñas
Se chupa el pulgar
Moja la cama
Miente
Roba
Acapara
Habilidades especiales
Se siente incierto ante situaciones nuevas
Dificultad con las relaciones con los compañeros.
Miedoso
Evitación/miedo relacionado con las fiestas de cumpleaños de la escuela/comunidad
Demasiado cauteloso
Tiene berrinches frecuentes
Tiene pesadillas frecuentes
Tiene problemas para dormir
Se balancea de un lado a otro
Camina de puntillas
Se golpea la cabeza
Tiene problemas con la alimentación
Es terco
Es demasiado activo
Tiene episodios en que se queda mirando fijamente
Es impulsivo
Es lento para aprender
Se rinde fácilmente
Tiene problemas para ir al baño
Rutinas, compulsiones, obsesiones
Tiene un comportamiento que podría ser peligroso para sí mismo o para los demás (describa)
Tiene miedos especiales (describa)
Habilidades especiales (describa)
Tiene problemas para ir al baño (describir)
Rutinas, compulsiones, obsesiones (describa)
HISTORIAL MÉDICO Y DE SALUD MENTAL DE LA FAMILIA
Marque con una cruz cualquier enfermedad o afección que haya tenido algún miembro de la familia. Cuando marque un punto, anote la relación del miembro de la familia con el niño.
Alcoholismo
Cáncer
Diabetes
Problemas del Corazón
Epilepsia
Discapacidad intelectual
Dificultades en la escuela
Dificultades lingüísticas
TDAH
Autismo
Otro trastorno de salud mental:
Discapacidad auditiva
Trastorno del espectro autista
Trastorno obsesivo compulsivo
Síndrome de Down
Síndrome del cromosoma X frágil
Trastorno de ansiedad
Depresión
Trastorno bipolar
Intento de suicidio
Alcoholismo Relación con el Niño
Cáncer Relación con el Niño
Diabetes Relación con el Niño
Problemas del Corazón Relación con el Niño
Epilepsia Relación con el Niño
Discapacidad intelectual Relación con el Niño
Dificultades en la escuela Relación con el Niño
Dificultades lingüísticas Relación con el Niño
TDAH Relación con el Niño
En caso afirmativo, describa brevemente:
¿Qué técnicas disciplinarias utiliza habitualmente cuando su hijo se comporta de forma inadecuada? Marca con una cruz cada técnica que utilices:
Ignorar el comportamiento problemático
Regañar al niño
Dar unos azotes al niño
Amenazar al niño
Razonar con el niño
Redirigir el interés del niño
Decir al niño que se siente en una silla
Enviar al niño a su habitación
Quitarle algún tipo de actividad
Autismo Relación con el Niño
Otro trastorno de salud mental: Relación con el Niño
Discapacidad auditiva Relación con el Niño
Trastorno del espectro autista Relación con el Niño
Trastorno obsesivo compulsivo Relación con el Niño
Síndrome de Down Relación con el Niño
Síndrome del cromosoma X frágil Relación con el Niño
Trastorno de ansiedad Relación con el Niño
Depresión Relación con el Niño
Trastorno bipolar Relación con el Niño
Intento de suicidio Relación con el Niño
INFORMACIÓN SOBRE EL COMPORTAMIENTO Y DE OTRO TIPO
¿Cuáles son las fortalezas de su hijo?
¿Cuáles son las actividades favoritas de su hijo?
¿Cuáles son las actividades que menos le gustan a su hijo?
¿Ha tenido su hijo problemas con la ley?
Sí
No
Otro (describa)
¿Hay alguna otra información que crea que podría ayudarme a trabajar con su hijo o su familia?
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