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  • Formulario de Datos Demográficos e Historial Médico

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  • SITUACION FAMILIAR ACTUAL:

  • Cuidador #1

  • Cuidador #2

  •  HISTORIAL DE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL NIÑO:

    Por favor, díganos todos los médicos o especialistas que atienden a su hijo/a:

  •  Marque todos los diagnósticos de desarrollo, médicos, de salud mental o de comportamiento que haya recibido su hijo. Por favor, incluya detalles sobre el médico que diagnosticó y la edad del diagnóstico debajo de las casillas de verificación:

  •  Pruebas diagnósticas: (fechas y resultados, si se conocen)

     Por favor, marque cualquier prueba especial, procedimiento y/u hospitalizaciones desde el nacimiento (resonancia magnética, electroencefalograma):

  •  Enumere todas las agencias y servicios de intervención pasados y presentes, así como detalles adicionales sobre la frecuencia y agencias específicas con respecto a cualquier persona que su hijo esté viendo actualmente:

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  • HISTORIL EDUCATIVO:

  •  (En caso afirmativo, no olvide traer una copia a la evaluación).


    Por favor, asegúrese de que si su hijo está recibiendo cualquier terapia en la escuela que los incluya en la tabla anterior para todos los tipos de terapia y frecuencias.

  • Embarazo:

  • HISTORIAL DE NACIMIENTO:

  • Historia del Desarrollo: (*Pueden variar dentro del rango normal)

    Edad cumplida

  • HISTORIAL MÉDICO ADICIONAL:

  • Indique todos los medicamentos que toma su hijo:

  • Rutinas diarias:

    ¿Cómo juega su hijo con sus hermanos u otros niños de su edad?

  • Cuestiones de seguridad que debemos tener en cuenta:

  • Información sobre el seguro

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  • ASIGNACIÓN DE SEGURO MEDICO A PEDIATRIC ADVANCED THERAPY: 

  • Yo autorizo el pago directo de los beneficios médicos a Pediatric Advanced Therapy. Los beneficios mencionados en el presente documento serán pagaderos a mí (dueño de la póliza) si no autorizo e incluyo el seguro médico primario. Entiendo que soy personalmente responsable con Pediatric Advanced Therapy sobre cualquier y todos los pagos no cubiertos por las compañías de seguros, tales como co-pagos, co-seguro, deducibles y servicios negados. Todos los pagos deben ser pagados al momento del servicio.
    El terapeuta está autorizado a compartir cualquier información médica necesaria en la administración de las solicitudes de cobertura financiera para el servicio requerido. Él/ella también puede enviar los resultados de la evaluación y las recomendaciones de mi médico para la coordinación y continuidad de la atención. He completado cuidadosamente este formulario con el mejor de mi conocimiento y no contiene ninguna información falsa, incompleta o engañosa.

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  • POLÍTICA FINANCIERA Y DE PAGOS: Pago Completo del Saldo

  • Pediatric Advanced Therapy se compromete a proporcionarle a usted y a su familia la mejor atención posible.  Por favor, comprenda que nuestras políticas de oficina están en su lugar para asegurar que somos capaces de seguir proporcionando una excelente atención a todos nuestros pacientes, y los servicios que son accesibles.


    Como cortesía para las familias de nuestros pacientes, llamaremos a su compañía de seguros antes de comenzar el tratamiento para verificar la cobertura y los beneficios.  La información que obtenemos no es una garantía de pago; su seguro procesará las reclamaciones basándose en su póliza específica, necesidad médica y cualquier exclusión o limitación adjunta a su plan. Es importante que entienda que usted será responsable de cualquier gasto no cubierto por su plan de seguro, incluidos, entre otros, la deducible, el coseguro y los copagos.  Además, muchos planes de seguro tienen un número máximo de visitas terapéuticas cubiertas al año, siendo responsabilidad del paciente cualquier gasto adicional.  Es su responsabilidad hacer un seguimiento del número de visitas que ha utilizado. Disponemos de una tarifa reducida de autopago que aplicaremos si/cuando esto ocurra.  La privacidad de su información médica es importante para nosotros. Entendemos que su información médica es personal, y estamos comprometidos a protegerla. Creamos un registro de los servicios que usted recibe en Pediatric Advanced Therapy. Estamos obligados por ley a informarle de la "clase de personas" que tendrán acceso a su información médica con el fin de llevar a cabo sus funciones de trabajo. Esto incluiría a nuestro personal de la terapia, personal administrativo y de la facturación, y gerencia. Podemos utilizar y divulgar su información médica con el propósito de tratamiento, pago y actividades de operación de atención médica. Los pagos del seguro y las responsabilidades del paciente pueden aumentar o disminuir su saldo dependiendo de cuándo su seguro procese sus reclamaciones. Estimaciones de seguros y notificaciones sobre la facturación se comunicará a través de nuestro Portal del Paciente.


    Todos los clientes deben tener una tarjeta en el archivo de Pediatric Advanced Therapy. Los estados de cuenta se generan el 1 y el 15 de cada mes. El saldo total de la declaración que no ha sido pagado por el 10 y 25 de cada mes será auto elaborado a partir de la tarjeta en el archivo para cubrir los saldos actuales, más cualquier saldo vencido. Los pagos se procesarán al día siguiente de cualquier festivo o cierre. No se procesará ningún pago si no hay saldo en el momento del giro automático. Nuestro equipo de facturación revisará manualmente todos los saldos de cuenta superiores a 200 $ para garantizar la exactitud.
     
    Todas las pólizas de pago permanecerán en efecto hasta que todos los reclamos pendientes hayan sido procesados con el seguro y el seguro haya determinado la responsabilidad del paciente y/o cualquier apelación con el seguro haya sido satisfecha.


    Disputas con la forma en que el seguro ha procesado una reclamación será responsabilidad del miembro de apelar. Pediatric Advanced Therapy no retendrá o suspenderá los pagos durante la apelación de un miembro con su seguro. Si el proveedor ha presentado una apelación con el seguro, la reclamación seguirá siendo responsabilidad del seguro hasta que la apelación ha sido satisfecha, en ese momento, el saldo de seguro considera responsabilidad del paciente será procesado.
    Si a un cliente se le debe un reembolso al finalizar los servicios, una vez tramitadas todas las reclamaciones pendientes, el reembolso se efectuará a través de la fuente de pago original. Los plazos de reembolso varían en función de la entidad financiera.
    Si el pago es rechazado o devuelto, debe facilitarse un método de pago alternativo en un plazo de 48 horas. Si no se proporciona un método de pago alternativo en un plazo de 7 días o se rechaza el pago durante dos pagos consecutivos, el plan de pago se dará por finalizado y el paciente será responsable del saldo total de acuerdo con nuestras políticas de pago. El cliente será retirado de las sesiones programadas permanentes si no hay una tarjeta activa y válida en el archivo.


    Estamos preparados para ayudarle a entender la cobertura de su seguro y responder a cualquier pregunta que pueda tener sobre la política del plan de pago. No dude en hacernos preguntas. Puede ponerse en contacto con nuestro departamento de facturación llamando al 704-799-6824 o enviando un correo electrónico a billing@patkids.com.


    He leído y estoy de acuerdo con la política financiera y de pago en Pediatric Advanced Therapy y doy mi consentimiento para el pago de mi saldo en su totalidad a través de autogiro con la tarjeta que pongo en el archivo.

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  • Todas las políticas y firmas siguientes se aplican al cliente aquí indicado:

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  • POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS revisados 5/17/2024                                                                                                                                        

    Evaluaciones
    Todas las evaluaciones suelen durar una hora. Es la responsabilidad del padre/guardián traer toda la información pertinente a la evaluación. Esto incluye su papeleo completado, tarjeta de seguro, tarjeta de Medicaid, y cualquier historia médica y/o evaluaciones pasadas que su niño ha recibido. Tendrá que estar presente durante los primeros 20 minutos de la evaluación para que el terapeuta pueda hacerle algunas preguntas. El resto del tiempo de la evaluación incluirá la observación clínica y, en la mayoría de los casos, pruebas estandarizadas. Por razones de responsabilidad, sólo podemos permitir que los niños que están siendo tratados en el gimnasio y salas de terapia. Los hermanos DEBEN permanecer en el vestíbulo, SIN EXCEPCIONES.
     
    Sesiones de Tratamiento
    Las sesiones de asesoramiento, terapia ocupacional y fisioterapia duran 50 minutos. Después de la sesión hay 10 minutos para hablar de la terapia de su hijo con el terapeuta. Es obligatorio que usted esté en el vestíbulo durante estos 10 minutos. Por favor, haga que su hijo vaya al baño antes de la sesión de tratamiento. Las evaluaciones de terapia del habla duran una hora y las sesiones de tratamiento son de 30 minutos.
     
    Si sale de la clínica mientras su hijo está en sesión, es OBLIGATORIO que deje un número de teléfono donde se le pueda localizar. Debe volver a la clínica antes de que termine la sesión de su hijo. Esto da tiempo al terapeuta para hablar con usted sobre el tratamiento y el progreso de su hijo, y también mantiene el horario de la sesión del siguiente cliente.
     
    Condiciones especiales:
    Tenga en cuenta lo siguiente: Si su hijo padece alguna de las siguientes afecciones, es obligatorio que permanezca en las instalaciones durante su sesión de terapia. Estas condiciones incluyen: Convulsiones, alergias severas, problemas de comportamiento significativos y cualquier condición que requiera medicamentos para ser controlada. Esto es por la seguridad de su hijo y la protección de nuestro personal. Si llega tarde a su sesión, su cita terminará a la hora original.
     
    Cancelaciones:
    Por favor, intente avisar con 24 horas de antelación cuando cancele una cita. (Si llama fuera de horario, deje un mensaje en el contestador. Las citas canceladas con frecuencia (3 en un periodo de 6 semanas) serán motivo de eliminación de nuestra agenda permanente. Cuando establecemos un plan de tratamiento para su hijo, basamos nuestros objetivos en que el niño tenga constancia. Si su hijo falta a las citas, no alcanzará sus objetivos tan rápidamente, y su hijo tendrá que estar inscrito en la terapia durante un periodo de tiempo más largo. El éxito de nuestras sesiones de tratamiento depende de la consistencia. Medicaid y las compañías de seguros nos exigen que informemos de la asistencia y mostremos el progreso hacia los objetivos. En el caso de que usted tenga que cancelar, le recomendamos que programe una cita de recuperación, incluso si es con otro terapeuta. A menudo es beneficioso para su hijo cuando otro terapeuta lo trata porque le da al terapeuta habitual otra opinión o ideas para su hijo. Nuestro personal está siempre en constante comunicación entre sí.
     
    En el caso de que el terapeuta tenga que cancelar, volveremos a citar a su hijo con otro terapeuta para la continuidad del tratamiento.
     
    No cancelar o no presentarse a una cita se considera un "NO SHOW". Cobraremos un cargo de $25.00 por citas "NO SHOW". Después de 3 citas "NO SHOW" o cancelaciones tardías su cita será cancelada. Por favor, consulte nuestra política de cancelación adjunta para más detalles.

  • Entiendo que es OBLIGATORIO regresar 10 minutos antes de que termine la sesión de mi hijo/a.

  • Entiendo que se me facturarán las citas "NO SHOW" y las cancelaciones tardías

  • He leído las Políticas y Procedimientos mencionados anteriormente y he recibido un Aviso de Prácticas de Privacidad de Pediatric Advanced Therapy en mi Portal del Paciente.

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  • Autorización para Tratamiento Médico

  • AUTORIZACÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO:
    En caso de una situación de emergencia en Pediatric Advanced Therapy, doy al personal de PAT mi permiso para iniciar los servicios médicos de emergencia para mi hijo / niño en mi cuidado

  • si no estoy presente durante la urgencia. Mi hospital preferido es

  • Sin embargo, reconozco que Pediatric Advanced Therapy no se hace responsable de los proveedores de hospital o EMS designados.
     
    Tenga en cuenta lo siguiente:
    Es obligatorio que permanezca en las instalaciones durante todas las sesiones si su hijo tiene convulsiones graves, alergias graves, necesita epinefrina o tiene problemas de comportamiento importantes. Esto es para la seguridad de su hijo y la protección de nuestro personal.

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  • AUTORIZACIÓN PARA LA COMUNICACIÓN ELECTRÓNICA

  • Como una conveniencia a mí, yo solicito que P.A.T. se comunique conmigo con respecto a mi tratamiento por P.A.T. vía comunicaciones electrónicas (correo electrónico o mensaje de texto). Entiendo que esto significa que P.A.T. y/o mis proveedores tratantes me transmitirán mi información de salud protegida, tal como información sobre mis citas, diagnóstico, medicamentos, progreso y otra información identificable individualmente sobre mi tratamiento a través de comunicaciones electrónicas.


    Comprendo que existen riesgos inherentes a la transmisión electrónica de información por correo electrónico, Internet, mensajes de texto u otros medios, y que dichas comunicaciones pueden perderse, demorarse, interceptarse, corromperse o alterarse de otro modo, quedar incompletas o no entregarse.


    Además entiendo que cualquier información de salud protegida transmitida a través de comunicaciones electrónicas de conformidad con esta autorización no será encriptada. Dado que no se puede garantizar que la transmisión electrónica de información sea segura o esté libre de errores y que su confidencialidad puede ser vulnerable al acceso por parte de terceros no autorizados, P.A.T. no tendrá ninguna responsabilidad con respecto a cualquier error, omisión, reclamación o pérdida que surja de o en relación con la comunicación electrónica de información por parte de P.A.T. a mí.


    Tras haber sido informado de los riesgos inherentes al uso de las comunicaciones electrónicas, por la presente autorizo expresamente a P.A.T. a comunicarse electrónicamente conmigo, lo que incluirá la transmisión de mi información sanitaria protegida por vía electrónica. Entiendo que en el caso de que ya no desee recibir comunicaciones electrónicas de P.A.T., puedo revocar esta autorización mediante notificación por escrito a P.A.T. en 134 Infield Court, Mooresville, NC 28117 o por fax al (704) 799-6825.


    Estoy de acuerdo en que P.A.T. puede comunicarse conmigo electrónicamente a menos que y hasta que yo revoque esta autorización mediante la presentación de notificación a P.A.T. por escrito. Esta autorización no permite la transmisión electrónica de mi información de salud protegida a terceros y entiendo que debo ejecutar una autorización por separado para que mi información de salud protegida sea divulgada a terceros.
    Por la presente autorizo la transmisión de mi información de salud protegida electrónicamente como se describe anteriormente.

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  • Consentimiento para Fotos y Vídeos

  • CONSENTIMIENTO PARA FOTO/VÍDEO

  • Pediatric Advanced Therapy estará recolectando registros en video y fotografía del desempeño de su hijo durante las sesiones de terapia para su archivo médico electrónico. Entiendo y doy mi consentimiento, ya que esto beneficiará a su programa de terapia.

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  • Opciones Adicionales:

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