FORMULARIO DE ADMISIÓN A FISIOTERAPIA (MAYORES DE 3 AÑOS)
Nombre
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Nombre del niño:
Apellido del niño:
Fecha de Nacimiento
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Month
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Day
Year
Date
HISTORIAL DE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL NIÑO:
Describa por qué desea que se evalúe a su hijo:
HISTORIAL MÉDICO DEL NIÑO:
¿Ha recibido su hijo un nuevo diagnóstico desde que rellenó la documentación inicial del historial médico PAT?
Sí
No
En caso afirmativo, proporcione detalles (diagnóstico médico, médico, fecha del diagnóstico)
Indique cualquier cambio en la medicación desde que rellenó el historial médico inicial PAT de su hijo, incluyendo medicación, frecuencia, médico que la recetó y fecha de inicio:
¿Ha sufrido su hijo algún accidente o lesión? En caso afirmativo, indique la edad y el tipo de lesión (cabeza, abdomen, fractura, etc.):
¿Cuál es la estatura actual de tu hijo?
¿Peso?
¿Su hijo tiene antecedentes de lo siguiente?
Tortícolis
Plagiocefalia
Braquicefalia
Displasia de cadera
¿Tiene su hijo antecedente de uso de órtesis?
Sí
No
¿En caso afirmativo, que tipo?
Plantillas
SMO
AFO
Férulas de Noche
TLSO
Ortesis Craneal
Otro
ESCUELA:
(Por favor, traiga una copia de su IEP/IFSP si no está ya archivada)
¿Participa su hijo en actividades organizadas o deportes en la escuela?
Sí
No
En caso afirmativo, describa
HITOS DEL DESARROLLO:
¿A qué edad realizó su hijo por primera vez lo siguiente?
Se arrastró sobre manos y rodillas
Se mantenía de pie solo
Ha aprendido a ir al baño
Se ha subido a una superficie (sofá, silla)
Walked up stairs without assist (with handrail)
Baja escaleras sin ayuda (con pasamanos)
Correr
Ha saltado
Montar en triciclo
Montar en bicicleta con ruedas de entrenamiento
Bicicleta sin ruedas de entrenamiento
¿Ha gateado su hijo siguiendo un patrón distinto al de las manos y las rodillas? (Ej: "trípode" o "correrse")
Sí
No
¿Le preocupa lo siguiente?
Fuerza
Resistencia/Fatiga
Postura
Equilibrio
Técnica de correr
Juego en el Patio de Recreo
Coordinación
Enfermedades de la piel
Frecuencia/Patrón respiratorio
Frío en las extremidades
Digestión
Disminución de la tolerancia al dolor
Aumento de la tolerancia al dolor
Forma de caminar
Cuando su hijo está de pie o camina, ¿le preocupa lo siguiente?
Caminar de puntillas
Pies vueltos hacia dentro
Pies vueltos hacia fuera
Patizambo
Chueco
Tropiezos/caídas frecuentes
METAS/OBJETIVOS:
Por favor, enumere los objetivos que se refieren a cualquier cosa que su hijo no puede hacer que interfiere con su función diaria que le gustaría ayudar a abordar a través de la fisioterapia. #1
#2
Por favor, facilite cualquier otra información que le gustaría que el terapeuta evaluador supiera sobre su hijo:
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