FORMULARIO DE ADMISIÓN A FISIOTERAPIA (BEBÉS Y NIÑOS PEQUEÑOS)
Nombre
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Nombre del niño:
Apellido del niño:
Fecha de Nacimiento
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Month
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Day
Year
Date
HISTORIAL DE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL NIÑO:
Describa por qué desea que se evalúe a su hijo:
HISTORIAL MÉDICO DEL NIÑO:
¿Ha recibido su hijo un nuevo diagnóstico desde que rellenó la documentación inicial del historial médico PAT?
Sí
No
En caso afirmativo, proporcione detalles (diagnóstico médico, médico, fecha del diagnóstico)
Indique cualquier cambio en la medicación desde que rellenó el historial médico inicial PAT de su hijo, incluyendo medicación, frecuencia, médico que la recetó y fecha de inicio:
¿Ha sufrido su hijo algún accidente o lesión? En caso afirmativo, indique la edad y el tipo de lesión (cabeza, abdomen, fractura, etc.):
¿Qué estatura actual tiene su hijo?
¿Peso?
¿Tiene su hijo antecedente de lo siguiente?
Chasquidos en la cadera
Preferir mirar en una sola dirección
Inclinación de la cabeza
Aplanamiento de la cabeza
¿Le han hecho a su hijo una prueba de detección de displasia de cadera?
Sí
No
¿Tiene su hijo antecedente de radiografías o ultrasonidos de cadera?
Sí
No
¿Tiene su hijo antecedente de uso de órtesis?
Yes
No
¿En caso afirmativo, que tipo?
Plantillas
SMO
AFO
Férulas de Noche
TLSO
Ortesis Craneal
Otro
HITOS DEL DESARROLLO:
¿A qué edad realizó su hijo por primera vez las siguientes actividades?
Levantar la cabeza boca abajo
Arrastrarse sobre el vientre
Arrastrarse sobre manos y rodillas
Arrastrarse hasta las rodillas en la superficie
Solo de pie
Gatearse sobre muebles
Subirse a una superficie (sofá, silla)
Caminó por las escaleras
Balbuceó
Pronunció palabras sueltas
¿Ha observado que su hijo prefiere utilizar un lado del cuerpo más que el otro?
Sí
No
¿Ha gateado su hijo siguiendo un patrón distinto al de las manos y las rodillas? (Ej: "trípode" o "correrse")
Sí
No
¿Le preocupa lo siguiente?
Fuerza
Resistencia/Fatiga
Postura
Equilibrio
Forma de caminar
Técnica de correr
Juego en el Patio de Recreo
Coordinación
Enfermedades de la piel
Frecuencia/Patrón respiratorio
Frío en las extremidades
Digestión
Disminución de la tolerancia al dolor
Aumento de la tolerancia al dolor
Cuando su hijo está de pie o camina, ¿le preocupa lo siguiente?
Caminar de puntillas
Pies vueltos hacia dentro
Pies vueltos hacia fuera
Patizambo
Chueco
Tropiezos/caídas frecuentes
¿Cuánto tiempo pasa su hijo en estas posturas? En el vientre
En la espalda
Silla infantil
Dispositivos de posicionamiento (columpios, asiento hinchable, bumbo, saltador)
Suelo
¿Su hijo utiliza alguna de las siguientes sustancias en casa o en el colegio?
Columpio infantil
Exersaucer (cochecito para niños)
Infant "walker" or jumper
Casco
Otro:
METAS/OBJETIVOS:
Por favor, enumere los objetivos que se refieren a cualquier cosa que su hijo no puede hacer que interfiera con su función diaria que le gustaría ayudar a abordar a través de la fisioterapia. #1
#2
Por favor, facilite cualquier otra información que le gustaría que el terapeuta evaluador supiera sobre su hijo
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