Terapia de Lenguaje: Cuestionario para Cuidadores
Nombre del niño/a
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Apellido del niño/a
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Fecha de nacimiento
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Month
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Day
Year
Date
Información proporcionada por
Edad en el momento de finalizar
Evaluación:
Por favor, describa por qué su hijo(a) necesita una evaluación de la terapia de lenguaje (por ejemplo, voz, tartamudeo, retraso del lenguaje expresivo (lenguaje hablado), retraso del lenguaje receptivo (comprensión), articulación, dificultad de lectura, alimentación, motricidad oral):
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¿Cómo se comunica el niño/a habitualmente (gestos, palabras sueltas, frases cortas, frases)?
¿Cuándo se notó el problema por primera vez?
¿Su hijo ha sido visto alguna vez por un audiólogo u otorrinolaringólogo?
Sí
No
En caso afirmativo, explique:
Historia Familiar:
Antecedentes de trastorno del habla:
No
Sí
Tipo de trastorno del habla (quién y qué tipo de trastorno):
Historial del Habla y la Alimentación:
Balbuceó (6-7 meses)
Empezó a comer purés sólidos (6 meses)
Empezó a comer alimentos duros disolubles (9-10 meses)
Bebió de un vaso para sorber (10-12 meses)
Combinó palabras (2 años)
Habló con frases/oraciones (2 ½ años)
¿Tuvo dificultades para alimentar a su hijo cuando era bebé?
Sí
No
En caso afirmativo, por favor explique
¿Su hijo:
Babea?
Sí
No
¿Tiene dificultades para comer alimentos variados?
Sí
No
¿Tiene dificultad para seguir instrucciones o rutinas?
Sí
No
¿Tiene dificultades para expresar sus pensamientos con claridad?
Sí
No
Pronuncia correctamente las palabras?
Sí
No
Juega adecuadamente con los amigos?
Sí
No
En caso negativo, explique:
Sonidos del Habla y Lenguaje Expresivo
¿Qué porcentaje del habla de su hijo entienden los oyentes desconocidos
más de 50%
menos de 50%
¿Qué hace su hijo cuando usted no le entiende?
Cuando su hijo le cuenta una historia o una información sobre su día a día, ¿cuál de las siguientes es aplicable?
No se aplica
Está organizado
Dificultad para recordar/encontrar palabras
Dificultad para recordar detalles
Pierde la concentración
Evita las preguntas
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