Mientras los padres pueden esperar beneficios de este tratamiento para el niño, entienden perfectamente que no se puede garantizar ningún resultado en particular. Los padres entienden que pueden suspender el tratamiento del niño en cualquier momento, pero que sería mejor discutir con el psicoterapeuta cualquier plan para terminar la terapia antes de hacerlo.

Los padres han discutido completamente con el psicoterapeuta qué implica la psicoterapia y entienden y aceptan las reglas sobre horarios, tarifas y citas perdidas. La discusión sobre la terapia ha incluido la evaluación del psicoterapeuta y la formulación diagnóstica de los problemas del niño, el método de tratamiento, los objetivos y la duración del tratamiento, y la información sobre el mantenimiento de registros. Los padres han sido informados y comprenden el alcance del tratamiento, sus beneficios y riesgos previsibles, y los posibles métodos alternativos de tratamiento. Los padres entienden que la terapia a veces puede hacer que surjan sentimientos perturbadores y que los problemas del niño pueden empeorar temporalmente antes de mejorar.

Los padres entienden que el psicoterapeuta no puede proporcionar servicio de emergencia. El psicoterapeuta les ha dicho a los padres a quién llamar si surge una emergencia y el psicoterapeuta no está disponible. Los padres tienen acceso a una copia de este formulario y a la página web del Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA sobre Pediatric Advanced Therapy (www.patkids.com Se puede proporcionar una copia si los padres no tienen acceso a Internet. Los padres entienden que la información sobre la psicoterapia casi siempre es confidencial por parte del psicoterapeuta y no se revela a otros, excepto a los padres, a menos que un padre autorice dicha liberación. Hay algunas excepciones como se indica en el Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA. Los detalles sobre algunas de esas excepciones siguen:

1. La ley exige que el psicoterapeuta reporte la sospecha de abuso o negligencia infantil a las autoridades correspondientes.

2. Si un niño le dice al psicoterapeuta que tiene la intención de lastimar a otra persona, el psicoterapeuta debe tratar de proteger a la persona en peligro de extinción, incluso informándole a la policía, a la persona y a otros proveedores de atención médica. De manera similar, si un niño amenaza con lastimarse a sí mismo, o si la vida o la salud de un niño está en peligro inmediato, el psicoterapeuta tratará de proteger al niño, incluso, según sea necesario, informando a la policía y otros proveedores de atención médica, quienes pueden ser capaz de ayudar a proteger al niño.

3. Si un niño está involucrado en ciertos procedimientos judiciales, la ley puede exigir que el psicoterapeuta revele información sobre el tratamiento del niño. Estas situaciones incluyen disputas por custodia de los hijos, casos en los que la condición psicológica de un paciente es un problema, juicios o quejas formales contra el psicoterapeuta, audiencias de compromiso civil y tratamiento ordenado por el corte.

4. Si el seguro de salud de los padres y el niño o el plan de atención administrada reembolsarán o pagarán directamente al psicoterapeuta, exigirán que se elimine la confidencialidad y que el psicoterapeuta les da información sobre el tratamiento del niño.

5. El psicoterapeuta puede consultar con otros profesionales de la salud sobre el tratamiento del niño, pero al hacerlo no revelará el nombre del niño ni otra información que lo identifique, a menos que se obtenga el consentimiento específico de un padre. Además, cuando el psicoterapeuta no está disponible, otro psicoterapeuta puede responder llamadas y, por lo tanto, deberá tener acceso a la información sobre el tratamiento del niño.

6. Si una cuenta con el psicoterapeuta se retrasa y las partes responsables no elaboran un plan de pago, el psicoterapeuta deberá revelar una cantidad limitada de información sobre el tratamiento de un paciente al tomar medidas legales para pagar. Esto incluiría los nombres del niño y los padres, el número de seguro social, la dirección, las fechas y el tipo de tratamiento y la cantidad debida. 

En todas las situaciones descritas anteriormente, el psicoterapeuta tratará de discutir la situación con un padre antes de que se revele información confidencial y solo revelará la menor cantidad de información necesaria.

Los padres, como guardianes legales del niño, tienen derecho a información general sobre lo que ocurre en la terapia del niño, a información sobre el progreso del niño en la terapia, a información sobre cualquier peligro que el niño pueda presentar para sí mismo o para otros, y solicitar, para obtener copias del registro de tratamiento del niño (con ciertas calificaciones y excepciones)

Los padres entienden que generalmente es mejor no pedir información específica sobre lo que se dijo en las sesiones de terapia porque esto podría romper la confianza entre el niño y el psicoterapeuta, especialmente para los niños mayores de 12 años.

Los padres acuerdan que, en el caso de que se impugne la custodia o la visitación del menor en un procedimiento legal, cada uno de los padres y sus abogados no exigirán que el psicoterapeuta testifique en ninguno de los procedimientos, ya que hacerlo perjudicaría tratamiento del niño, porque el rol del psicoterapeuta es terapéutico y no evaluativo, y porque otros profesionales forenses serían más capaces y más apropiados para realizar cualquier evaluación necesaria. Debido a estas limitaciones, el psicoterapeuta tampoco podrá opinar sobre la custodia, las visitas o cualquier otro asunto legal. Si tal procedimiento ocurre, los padres acuerdan que la función del psicoterapeuta se limitará a proporcionar a un profesional de salud mental designado para realizar dicha evaluación, y / o a los abogados, el tutor legal, si corresponde, y el juez involucrado en el proceso. procedimiento legal, información escrita sobre y / o el registro del tratamiento del niño; el psicoterapeuta los proporcionará según lo exija la ley o con la autorización de cualquiera de los padres.

El psicoterapeuta ha explicado a los padres que los niños con dos padres tienen la mejor oportunidad de beneficiarse de la terapia si ambos padres participan y cooperan entre sí y con el psicoterapeuta. Si los dos padres de un niño aceptan la terapia:

Cada uno de nosotros acepta que él o ella no terminará la terapia del niño sin el acuerdo del otro padre, y que si no estamos de acuerdo con que el niño continúe en la terapia, intentaremos llegar a un acuerdo, aconsejando si es necesario, antes de terminar la terapia del

Todos acordamos cooperar con el plan de tratamiento del psicoterapeuta para el niño y entendemos que, sin la cooperación mutual, el psicoterapeuta no puede ser capaz de actuar en el mejor interés del niño y puede tener que terminar la terapia.

Estamos de acuerdo en que cada uno de nosotros tiene y continuará teniendo derecho a la información sobre el tratamiento del niño y a los registros de tratamiento del psicoterapeuta con respecto al niño, y estamos de acuerdo en que el psicoterapeuta puede divulgar información o registros a cualquiera de nosotros sin ninguna autorización adicional del otro.

Si los padres y el niño participan en un plan de atención médica administrada, los padres han discutido con el psicoterapeuta su responsabilidad financiera por los copagos y los límites del plan en cuanto al número de sesiones de terapia. Si los padres no participan en un programa de atención médica administrada, entienden que son financieramente responsables del tratamiento, incluida cualquier parte de las tarifas no reembolsadas por el seguro de salud. El psicoterapeuta también ha analizado las opciones para la continuación del tratamiento cuando finalizan los beneficios de atención médica administrada o de seguro medico.

Los padres entienden que tienen derecho a preguntar al psicoterapeuta sobre la capacitación y las calificaciones del psicoterapeuta y sobre dónde presentar quejas sobre la conducta profesional del psicoterapeuta.

Al firmar a continuación, los padres indican que han leído y comprendido este acuerdo, que han dado su consentimiento al tratamiento del niño por parte del psicoterapeuta y que tienen el estatus legal adecuado para dar su consentimiento a la terapia para el niño.

damos nuestro consentimiento y acuerdo a PATKids Counseling (el "psicoterapeuta") para proporcionar tratamiento psicoterapéutico

El lugar principal para mi tratamiento de psicoterapia será la oficina de Pediatric Advanced Therapy en la dirección que se indica arriba. Entiendo que la telesalud incluye la práctica de la prestación de atención médica, incluida la prestación de atención de salud mental, el diagnóstico, la consulta, el tratamiento, la transferencia de datos médicos y la educación mediante comunicaciones interactivas de audio, video y/o datos. Entiendo que la telesalud también implica la comunicación de mi información médica/de salud mental, tanto de forma oral como visual, a otros profesionales de la salud. Entiendo que tengo los siguientes derechos con respecto a la telesalud:

(1) Tengo derecho a retener o retirar el consentimiento en cualquier momento sin afectar mi derecho a atención o tratamiento futuros ni correr el riesgo de perder o retirar cualquier beneficio del programa al que de otro modo tendría derecho.

(2) Las leyes que protegen la confidencialidad de mi información médica también se aplican a la telesalud. Como tal, entiendo que la información divulgada por mí durante el curso de mi terapia es generalmente confidencial. Sin embargo, existen excepciones obligatorias y permisivas a la confidencialidad que incluyen, entre otras: denunciar el abuso de niños, ancianos y adultos dependientes; amenazas expresadas de violencia hacia una víctima verificable; y cuando hago de mi estado mental o emocional un problema en un procedimiento legal. (Consulte los formularios de Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA, que se me proporcionaron, para obtener más detalles sobre la confidencialidad y otros temas También entiendo que la difusión de cualquier imagen de identificación personal o información de la interacción de teleterapia a investigadores u otras entidades no ocurrirá sin mi consentimiento por escrito.

(3) Entiendo que existen riesgos y consecuencias de la telesalud. Estos pueden incluir, entre otros, la posibilidad, a pesar de los esfuerzos razonables por parte de mi psicoterapeuta, de que: la transmisión de mi información médica pueda verse interrumpida o distorsionada por fallas técnicas; la transmisión de mi información médica podría ser interrumpida por personas no autorizadas; personas no autorizadas pueden acceder al almacenamiento electrónico de mi información médica y/o pueden ocurrir malentendidos más fácilmente, especialmente cuando la atención se brinda de manera asincrónica. Además, entiendo que es posible que los servicios y la atención basados en telesalud no brinden los mismos resultados ni sean tan completos como el servicio presencial. También entiendo que si mi psicoterapeuta cree que estaría mejor atendido por otra forma de servicio psicoterapéutico (p. ej., servicio presencial), se me derivará a un psicoterapeuta en mi área que pueda brindar dicho servicio. Finalmente, entiendo que existen riesgos y beneficios potenciales asociados con cualquier forma de psicoterapia, y que a pesar de mis esfuerzos y los esfuerzos de mi psicoterapeuta, es posible que mi condición no mejore.

(4) Entiendo que puedo beneficiarme de la teleterapia, pero no se pueden garantizar ni asegurar los resultados. Los beneficios de la telesalud pueden incluir, entre otros: encontrar una mayor

capacidad para expresar pensamientos y emociones; se evitan las dificultades de transporte y de viaje; se minimizan las limitaciones de tiempo; y puede haber una mayor oportunidad de prepararse con anticipación para las sesiones de terapia. (5) Entiendo que tengo derecho a acceder a mi información médica y copias de registros médicos de acuerdo con la ley de Carolina del Norte. He leído y comprendo la información proporcionada anteriormente, que también se me ha explicado verbalmente. Lo he discutido con mi psicoterapeuta y todas mis preguntas han sido respondidas a mi entera satisfacción. (6) Entiendo que las compañías de seguros pueden revocar la cobertura/reembolso de los servicios de telesalud en cualquier momento y Pediatric Advanced Therapy no es responsable de estos cambios. (7) Entiendo que se requiere que el cliente este en el estado de Carolina del Norte para que las sesiones de tratamiento se lleven a cabo debido a los requisitos de licencia del estado. Si usted va a estar fuera del estado, podemos programar una sesión para la semana siguiente cuando esté de vuelta en la ciudad.

Utilice los siguientes números si necesita servicios de emergencia

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana
(24 horas al día, 7 días a la semana)

A quién LLAMAR para obtener asistencia de emergencia por teléfono las 24 horas, los 7 días de la semana:
Para una emergencia médica (preocupaciones de seguridad o que ponen en peligro la vida), vaya al Departamento de Emergencias más cercano de su hospital local o llame al 911.

Para una emergencia de salud mental (pensamientos de autolesión, suicidio o daño a otros), utilice la línea directa nacional de crisis y suicidio 988

Para inglés: llame o envíe un mensaje de texto al 988

Para español: Línea 988 de prevención del suicidio y crisis

Utilice 988 Online Chat a través de su sitio web: https://988lifeline.org/

Para una emergencia de salud mental en la que elige hablar con un consejero PAT de guardia:
Llame a la línea de guardia de PAT: 980 444 2959 ext. 1023

Para apoyo en salud mental para jóvenes LGBTQIA+ (pensamientos de autolesión o necesidad de alguien con quien hablar), contacta con The Trevor Project

Llama al 1-866-488-7386

Envía un mensaje de texto con la palabra 'START' al 678-678

Chatea en línea en thetrevorproject.org/get-help/

Dónde acudir para recibir asistencia de emergencia en persona las 24 horas, los 7 días de la semana para niños/adolescentes:

En caso de una emergencia médica (preocupaciones de seguridad o que ponen en peligro la vida), diríjase al Departamento de Emergencias más cercano de su hospital local.

Para una emergencia de salud mental (pensamientos de autolesión, suicidio o daño a otros), vaya al Departamento de Emergencias más cercano de su hospital local.

Para la evaluación de la salud conductual en hospitalización para los jóvenes:

En la zona de Charlotte, diríjase a:

Atrium Health Behavioral Health Charlotte (servicio de urgencias de salud conductual y atención hospitalaria para jóvenes)

501 Billingsley Rd, Charlotte, NC 28211

Teléfono: 704-444-2400 (disponible 24 horas al día, 7 días a la semana) https://atriumhealth.org/medical-services/prevention-wellness/behavioral- health

Novant Health Presbyterian Medical Center (atención hospitalaria de salud conductual para jóvenes)

200 Hawthorne Lane, Charlotte, Carolina del Norte 28204

Teléfono: 1-800-718-3550 (disponible las 24 horas, los 7 días de la semana) https://www.novanthealth.org/services/mental-health/child-and-adolescent- programs/

En la zona de Winston Salem, diríjase a:

Novant Health Forsyth Medical Center (Sólo en urgencias; los jóvenes hospitalizados pueden ser derivados)

3333 Silas Creek Parkway, Wintson-Salem, NC 27103

Teléfono: 336-718-5000 (Urgencias)
Behavioral Health Call Center: 1-800-718-3550 (disponible 24 horas al día, 7 días a la semana -solo llamada)
https://www.novanthealth.org/locations/medical-centers/forsyth-medical- center/services/

Behavioral Health Urgent Care - Daymark (observación a corto plazo de jóvenes y adultos)
650 North Highland Ave, Suite 110, Winston Salem, NC 27101
Teléfono: 336-955-8430 (disponible 24 horas al día, 7 días a la semana) https://www.daymarkrecovery.org/locations/bhuc-forsyth

En la zona de Asheville, diríjase a:
Mission Hospital (atención hospitalaria para jóvenes en Sweeten Creek)
509 Biltmore Ave, Asheville, NC 28801
Teléfono: 828-213-1111 (disponible 24 horas al día, 7 días a la semana, Ped ER 11AM - 11PM)

https://missionhealth.org/services-treatments/trauma-emergency

C3356 Behavioral Health Urgent Care (atenderá crisis a partir de los 4 años, puede ser derivado a servicios especializados infantiles)
356. Biltmore Ave, Asheville, NC 28801
Teléfono: 1-800-848-0180 (disponible 8AM-8PM) https://rhahealthservices.org/c3356-comprehensive-care-center/crisis-walk- in-services/#bhuc

Caiyalynn Burrell Child Crisis Center (hospitalización para niños de 6 a 17 años)
277 Biltmore Ave, Asheville, NC 28801
Phone: 877-277-8873 (disponible 24 horas al día, 7 días a la semana *Llamar primero si hay disponibilidad, de lo contrario acudir a urgencias) https://www.daymarkrecovery.org/locations/fbc-buncombe

A quién LLAMAR para que el soporte móvil en caso de crisis llegue a su ubicación:

Para los condados de Cumberland, Durham, Johnston, Mecklenburg, Orange y Wake:

1-877-223-4617 - Alliance Health

Para los condados de Burke, Cabarrus, Catawba, Cleveland, Davie, Forsyth, Gaston, Iredell, Lincoln, Rutherford, Stanly, Surry, Union y Yadkin:

1-833-353-2093 - Partners Health

Para soportes móviles de crisis adicionales en el condado de Forsyth:

1-866-275-9552 - Daymark Mobile Crisis

Para los condados de Anson, Davidson, Guilford, Harnett, Hoke, Lee, Montgomery, Moore, Randolph, Richmond y Rockingham:

 1-800-256-2452 – Sandhills 

Para Alamance, Alexander, Alleghany, Ashe, Avery, Bumcombe, Caldwell, Caswell, Catham, Cherokee, Clay, Franklin, Graham, Granville, Haywood, Henderson, Jackson, Macon, Madison, McDowell, Mitchell, Person, Polk, Rowan, Stokes, Swain, Transilvania, Vance, Watauga, Wilkes y Yancey:

1-800-849-6127 – Vaya Health 

Entiendo que estos son los recursos de crisis apropiados para una emergencia de salud conductual y que en el caso de una emergencia potencialmente mortal, debo llamar al 911.

RECUERDE: La información divulgada en virtud del consentimiento del paciente debe in acompañada de la notificación que prohíbe su nueva divulgación.

Entiendo que mis expedientes sobre trastornos por consumo de sustancias están protegidos por la normativa federal que regula la Confidencialidad y los Expedientes de Pacientes con Trastornos por Consumo de Sustancias, 42 C.F.R. Parte 2, y la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA), 45 C.F.R. pts 160 y 164, y no pueden ser divulgados sin mi consentimiento por escrito a menos que la normativa indique lo contrario.

Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento, excepto en la medida en que se hayan tomado medidas basándose en ella. A menos que revoque antes mi consentimiento, éste expirará automáticamente de la siguiente manera:

Entiendo que se me podrían denegar los servicios si me niego a consentir una divulgación con fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica, si lo permite la ley estatal. No se me denegarán los servicios si me niego a consentir una divulgación para otros fines. 
Se me ha proporcionado una copia de este formulario.