Bienvenido a Bi-County, Llene la siguiente información para iniciar el proceso.

 Certifico que he recibido una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad de Bi-County Therapy. El aviso describe los tipos de uso y divulgaciones de mi información médica protegida que podrían ocurrir en mi tratamiento, el pago de mis facturas o en la realización de las operaciones de Bi-County Therapy. El aviso también describe mis derechos y la obligación de Bi-County Therapy de respetar mi información médica protegida. El Aviso de Prácticas de Privacidad también se publica en la recepción de la oficina. Bi-County Therapy puede cambiar las prácticas de privacidad que se describen en el Aviso de Prácticas de Privacidad. Puedo obtener un Aviso de Prácticas de Privacidad revisado llamando a la oficina y solicitando que se me envíe una copia revisada por correo o solicitando una en el momento de mi próxima cita. 

  En relación con los servicios médicos que recibo de mis terapeutas en Bi-County Therapy, doy mi consentimiento para que se tomen fotografías de mí o de partes de mi cuerpo, bajo las siguientes condiciones verificadas:

Las fotografías pueden ser tomadas solo con el consentimiento de mi terapeuta y bajo las condiciones y en los momentos que él / ella apruebe.

Las fotografías deben ser tomadas por mi terapeuta o un fotógrafo aprobado por mi terapeuta / Bi-County.

Las fotografías se utilizarán para los registros médicos y, a juicio de mi terapeuta, Bi-County, investigación médica, educación o redes sociales

Dichas fotografías e información relacionada con mi caso pueden publicarse y volver a publicarse, ya sea por separado o en conexión entre sí, en revistas profesionales o utilizarse para cualquier otro propósito que se considere apropiado en interés de la educación médica, las redes sociales o la investigación; siempre que, sin embargo, se entienda específicamente que en cualquier publicación o uso no se me identificará por mi nombre. 

Las fotografías pueden ser modificadas o retocadas de cualquier manera que mi terapeuta o Bi-County puedan considerar deseable.

Las fotografías se utilizarán como parte de la exhibición de pacientes en el consultorio de mi terapeuta, visibles para los visitantes del consultorio, durante el tiempo que mi terapeuta y Bi-County deseen mantenerlas publicadas, sujeto a mi revocación por escrito.

 Durante este momento desafiante y en un esfuerzo por continuar con la atención adecuada para el paciente, Bi-County Therapy ofrece varias formas de mantener su horario de terapia. Ahora puede trabajar con un terapeuta en persona en la clínica, o puede aprovechar nuestras nuevas sesiones de "Teleterapia", que se llevan a cabo de forma privada a través de videoconferencia. Si desea utilizar la teleterapia, la terapia bicondal requiere su consentimiento por escrito para realizar la teleterapia con usted, su familiar o su hijo. En Bi-County, estamos tomando todas las medidas para asegurarnos de que su sesión de teleterapia cumpla con las regulaciones de privacidad y brinde una experiencia positiva. Al dar su consentimiento, usted acepta que comprende que existe un riesgo de muy bajo nivel con respecto a que su sesión de teleterapia esté expuesta a otra persona. Los terapeutas tomarán todas las precauciones para llevar a cabo su sesión en privado, pero también debe hacer su parte para mantener la privacidad.

Su terapeuta lo preparará antes de cada sesión de teleterapia, ya que la participación de los padres es un elemento importante. En esencia, se convertirán en las "manos" del terapeuta desde la comodidad y seguridad de su hogar.

Si tiene alguna pregunta en el camino, no dude en ponerse en contacto directamente con su terapeuta. La oficina también puede ayudarle, por favor llame al
(954) 312-3449 ext: 204

Esperamos sinceramente estar proporcionando una alternativa positiva, segura y saludable para el cuidado continuo de su ser querido.

 Entendemos que existen razones legítimas para tener que cancelar una cita, sin embargo, también le pedimos que muestre consideración llamando con mucha anticipación si no puede asistir a una cita. Si ocurre una situación que necesita cancelación, llame a la oficina al 954-312-3449 Ext 204 con la solicitud de cancelación y el motivo de la cancelación. Se requiere una asistencia constante para progresar en la terapia. Con ese fin, Bi-County Therapy está actualizando la política de asistencia. 

Las cancelaciones DEBEN hacerse  con 24 horas de anticipación en la recepción. Los terapeutas ya no aceptarán cancelaciones por mensaje de texto o llamada telefónica.  Las cancelaciones tardías incurrirán en un cargo de $ 25 por no presentarse que se pagará con tarjeta de crédito, tarjeta de débito o Zelle.

Si no puede asistir a la terapia en persona, puede ser posible hacer una visita de teleterapia para la terapia virtual cuando sea apropiado.

A los clientes no se les permiten más de 3 cancelaciones dentro de un mes antes de ser colocados en una "lista de guardia". La "lista de guardia" se utilizará cuando un terapeuta tenga una vacante que llenar. Recibirá una llamada preguntándole si desea aceptar una sesión en un día en particular y a una hora determinada con un terapeuta disponible. Puede aceptar o rechazar la cita en ese momento. También puede optar por unirse a la "lista de guardia" si tiene dificultades para hacer citas semanales de manera constante.

Si vas a estar fuera de la ciudad o tienes algún tipo de situación de "emergencia" que superará el límite de 3 sesiones, puedes solicitar un "permiso de ausencia" de 2 semanas para que no pierdas tu plaza. Después de las 2 semanas, si no puede asistir ni en persona ni virtualmente, se le colocará en la 

Si acepta una cita "de guardia" y no asiste a la nueva hora de la cita para esa sesión, se le cobrará una tarifa de $25 por no presentarse. Si no asiste a una cita "de guardia" 2 veces después de confirmar, será eliminado de la lista de "guardia" y dado de alta por falta de asistencia. 

estoy  de acuerdo en reembolsar a Bi-County Therapy Inc. por las tarifas incurridas como se indica en la política de asistencia anterior. Si no lo hago liquidar mi factura y me envían a cobranzas, acepto pagar los honorarios de cualquier agencia de cobranza, que se agregarán a la cuenta en el momento en que se coloque con una agencia para la cobranza y todos los costos y gastos razonables, incluidos los honorarios razonables de abogados, incurridos en dichos esfuerzos de cobranza.

 Entendemos que existen razones legítimas para tener que cancelar una cita. Le pedimos que muestre consideración llamando con mucha anticipación si no puede asistir a una cita. Le pedimos que llame a la oficina, envíe un mensaje de texto a su terapeuta o un correo electrónico a su terapeuta con la solicitud de cancelación y el motivo de la cancelación. Nos gustaría tener la opción de ofrecer esa cita a otro paciente que necesite ver al terapeuta.

Por favor, permita que este aviso sirva para notificarle que si no nos notifica la cancelación con 24 horas de anticipación, se cobrará una tarifa de cancelación de $ 25.00 a su cuenta que no se puede presentar a su seguro. Esta tarifa deberá pagarse antes de su próxima cita de terapia.

Entiendo la política de no presentación para la terapia en dos condados y acepto cumplir con la regla de las 24 horas.

 Estamos entusiasmados de aceptar ahora Zelle como una forma de pago más conveniente y segura. Realice los pagos a nombre de payment@bicountyslp.com y destinatarios como BiCounty , agregue el nombre y apellido de su hijo y para qué es el pago en la sección correspondiente de Zelle.

Información de la tarjeta de crédito

Por favor, rellene todos los campos. Puede cancelar esta autorización en cualquier momento comunicándose con nosotros al (954) 312-3449 EXT 203. Esta autorización permanecerá en vigor hasta que sea cancelada

 autorizo a Bi-County SLP a cargar mi tarjeta de crédito arriba para las compras acordadas. Entiendo que mi información se guardará para archivarla para futuras transacciones en mi cuenta. LE NOTIFICAREMOS ANTES DE CARGAR SU TARJETA.

 Doy fe de que la información contenida en todo este documento es verdadera y precisa.